مخاطر الجلطة... وأكثر العلاجات الوقائية فاعلية

16 كانون الأول 2017 | كارين اليان ضاهر

د. ناجي يزبك

الزميلة كارين اليان ضاهر

تعتبر الجلطة من الحالات الطارئة التي تستدعي التدخل السريع والفوري لتجنّب المضاعفات التي يمكن أن تحصل ولا يعود من الممكن علاجها. ومما لا شك فيه أن مريض الجلطة يصبح أكثر عرضة للإصابة بجلطة ثانية، مما يستدعي اتخاذه كل الإجراءات الوقائية اللازمة، وعلى رأسها العلاج الدوائي المتطور والذي بات قادراً على حمايته بأقل قدر ممكن من الآثار الجانبية.
فاستناداً إلى تجربة COMPASS السريرية الكبرى في العالم من شركة «باير» حول دواء Rivaroxaban، وخلال ورشة عمل عقدتها الشركة على هامش المنتدى الأوروبي لأمراض القلب الذي عُقد في برشلونة، تم التشديد على أهمية هذا العلاج الذي يُعدّ الأكثر انتشاراً في الوقاية من الجلطة ومن العديد من أمراض القلب لدى الأشخاص الذين يعتبرون عرضة لها لوجود عوامل خطر، أو لأنه سبق لهم التعرّض لها، وذلك بأقل قدر من الآثار الجانبية وبتراجع ملحوظ في خطر النزف مقارنةً بغيره من العلاجات المماثلة.
عن كل الحقائق المتعلقة بالجلطة، وعن العلاج ودوره الوقائي، تحدث د. ناجي يزبك الطبيب الاختصاصي في أمراض القلب والشرايين في مستشفى سليمان الحبيب في دبي، مشدداً على ضرورة التدخل السريع في حال الإصابة بجلطة لوجود خطر المضاعفات التي لا يمكن الرجوع عنها في حال التأخير.

- ما هي الجلطة، وما سبب حصولها؟
تحدث الجلطة عندما يتوقف أو يتعرقل بشدّة، تدفق الدم إلى أحد أجزاء الدماغ، مما يحرم أنسجة المخّ من الأوكسيجين الضروري والأساسي له ومن مواد التغذية الحيوية الأخرى. ونتيجة ذلك، تتعرض خلايا المخ للموت خلال دقائق قليلة.

- إلى أي مدى يلعب الوقت دوراً مهماً في حال التعرض لجلطة؟
تُعدّ الجلطة حالة طوارئ طبية، والعلاج الفوري لها أمر بالغ الحيوّية والأهمية. فأي تأخير يؤدي إلى مضاعفات لا يمكن علاجها. في المقابل، يمكن من خلال التدخل السريع للمعالجة الحد من الأضرار في الدماغ ووقف المضاعفات المحتملة ما بعد الجلطة.

- هل من مسبّبات معروفة للجلطة؟
ثمة عوامل خطر يمكن التحدث عنها لاعتبارها تزيد خطر الإصابة بجلطة دماغية، وهي تشمل:

• السن: الأشخاص الذين هم في سن 55 عاماً وما فوق.

• ارتفاع ضغط الدم: إذا كان مستوى الضغط الانقباضي (Systolic) 140 ملليمتر/ زئبق (mmHg) أو أكثر، أو مستوى الضغط الانبساطي (Diastolic) 90 ملليمتر/ زئبق (mmHg) أو أكثر.

• ارتفاع معدلات الكولسترول: إذا كان مستوى الكولسترول في الدم 200 ملليغرام لكل ديسيلتر (ملغ/ دل - mg/dL) أو أكثر.

• التدخين.

• مرض السكري.

• السُمنة: إذا كان مؤشر كتلة الجسم 30 أو أكثر.

• وجود اضطراب في نظام ضربات القلب أو ما يُعرف بالرجفان الأذيني.

- ما الذي يزيد من خطر حصولها بشكل خاص، وهل من عوامل في نمط الحياة تؤثر في ذلك؟
يعتبر الاضطراب في نظام عمل القلب السبب الرئيس في معظم الأحيان للسكتة القلبية المفاجئة. بسبب عدم خفقان البطينين بشكل طبيعي، يرتجفان بسرعة كبيرة وبشكل غير منتظم، ويشكل ذلك استعداداً لتخثّر الدم داخل الأذين فيما يزيد من خطر الإصابة بالجلطة الدماغية. هذا إضافة إلى عوامل أخرى تلعب دوراً، منها:

• إصابة الشخص بأمراض كمرض القلب، أو مرض الشريان التاجي، أو تضيّق في الشرايين الثباتية أو الدماغية.

• تعرّضه للإجهاد البدني.

• وجود أمراض وراثية في العائلة من طريق الجينات فتؤدي الى حصول السكتات القلبية.

- إلى أي مدى يلعب التدخين دوراً في زيادة الخطر؟
من الطبيعي أن يكون تأثير التدخين مهماً في هذه الحالة بسبب مادة النيكوتين التي تؤدي إلى تقلص شرايين الدماغ وتقليل دفق الدم، مما يزيد خطر الإصابة بجلطة.
وهو يؤثر أيضاً في بعض البروتينات المهمة في الدم كبروتين S وبروتين C. كما يرفع التدخين ضغط الدم، وهو عامل مهم يساهم في الإصابة بالجلطات.

- هل تعتبر المرأة أقل أو أكثر عرضة للجلطة من الرجل؟
من المؤكد أن الجلطة هي أكثر خطورة على الرجل، لأنه أكثر عرضة لأمراض القلب. أما المرأة فتحميها الهورمونات الأنثوية من الجلطات وأمراض القلب، خصوصاً في مرحلة الخصب.
لكن عندما تقلّ الهورمونات في مرحلة انقطاع الطمث، تتساوى المرأة في خطر الإصابة بالرجل.

- هل من إشارات تُنذر بحصولها مسبقاً؟
هناك إشارات شبيهة بأعراض الجلطة تُنذر باحتمال الإصابة بها، تدوم في البداية دقائق وقد تمتد إلى أقل من 24 ساعة، وتتمثل تلك الأعراض بتنميل في الجسم أو ضعف شديد في اليد أو الرِجل أو تعثّر في المشي أو تلعثم في الكلام أو دوار، ومن الممكن حدوث الأعراض مراراً، وقد تزداد خطورتها إذا كان المريض يعاني أحد عوامل الخطورة التي ذكرناها سابقاً، كارتفاع ضغط الدم أو مرض السكر أو أمراض القلب.
وهنا من المحتمل الإصابة بجلطة كاملة مع إعاقة مستمرة ترتبط بوظيفة الشريان المسدود في الدماغ. لذا، فأي شخص يشعر بأعراض جلطة دماغية، يحتاج الى علاج فوري في أقرب مركز طوارئ.

- ما الذي يحدّد مدى خطورة الجلطة في التشخيص؟
يُحدّد مدى خطورة الجلطة في الفحص السريري وبالأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي.

- بعد الإصابة بها لمرة واحدة، هل يصبح المريض أكثر عرضة لجلطة ثانية؟
نعم، ومن هنا ضرورة العلاج الوقائي الثنائي بعد الجلطة والامتناع عن التدخين وخفض الوزن وتناول الأدوية اللازمة. ولحسن الحظ، فإن معظم المرضى يتماثلون للشفاء التام.

- ما العوامل التي تزيد من فرص إنقاذ حياة المريض؟
بعد الاصابة بالجلطة الدماغية، فإن الهدف هو الحفاظ على الصحة وتقليل مخاطر الإصابة بنوبة ثانية. وأفضل الطرق لدرء خطر النوبات المستقبلية، هو الانتظام في تناول الأدوية، تغيير نمط الحياة، ومراجعة الطبيب بشكل دوري لإجراء فحوص القلب الروتينية.

- ما المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تنتج منها؟
قد تؤدي الجلطة الدماغية الحادّة إلى شلل وقتي أو مزمن، وغيبوبة مؤقتة أو دائمة، وربما تسبّب الوفاة.
قد يحتاج المريض المُصاب بجلطة دماغية إلى إعادة تأهيل تستغرق أسابيع أو أشهراً كي تتمكن الأعصاب الدماغية المُصابة من استعادة وظائفها.

- هل يمكن أن يعود المريض إلى حياته الطبيعية بعدها؟ وهل للرياضة دور إيجابي قبل وبعد حصول الجلطة؟
هناك إجراءات عدة ينبغي أن يتخذها مريض الجلطة، فالإقلاع عن التدخين أمر حتمي، والتدرّج في العودة إلى الحياة الطبيعية أساسي، ومن الضروري تناول غذاء صحي.
من واجب الطبيب أن يعطي مريض الجلطة نصائح محددة في ما يتعلق بكمية النشاط البدني الذي يمكن أن يمارسه ومتى يفعل ذلك وطريقة التكيّف مع الحالة الصحية ونمط الحياة والتغيرات الجديدة.

- كيف يعمل عقار «ريفاروكسبان»، وما الذي يميزه عن العلاجات التقليدية؟

• يعتبر Rivaroxaban مضاد التخثّر الفموي غير المقاوم لفيتامين k الأكثر انتشاراً، وهو متوافر في الأسواق بشكل معتمد ومصادق عليه لاستخدامات عدة في حماية المرضى من إصابات الانصمام الخثاري الوريدي والشرياني، بشكل يفوق أي دواء آخر من فئة مضادات التخثّر الفموية، وهذه الاستخدامات هي:

• الوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى البالغين في حال وجود عامل خطر واحد أو أكثر.

• علاج الانصمام الرئوي لدى البالغين.

• علاج الخثار الوريدي العميق لدى البالغين.

• الوقاية من الإصابة بالخثار الوريدي العميق مرة أخرى لدى البالغين.

• الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية لدى البالغين الذين يخضعون لعملية اختيارية لاستبدال الورك.

• الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية لدى البالغين الذين يخضعون لعملية اختيارية لاستبدال الركبة.

• ورغم اختلاف الترخيص بين دولة وأخرى، يحظى Rivaroxaban بترخيص لكل استخداماته من جانب 130 دولة.

- من يُنصح بتناوله بشكل خاص؟
تمت دراسة Rivaroxaban بحالتَي العلاج كجرعة واحدة أو جرعتين يومياً من خلال برنامج التنمية السريرية المبكرة الواسعة النطاق. وفي وقت لاحق، أظهر العلاج بتناول جرعة واحدة يومياً ملاءمة سريرية لبعض استخدامات Rivaroxaban كالوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون الرجفان الأذيني، في حين أن تناول جرعتين يومياً أظهر ملاءمة سريرية للمؤشرات كالوقاية من حالات الإصابة بمرض أثيروثرومبوتيك (الوفاة الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية، احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية) بعد الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة أو العلاج الحاد للانصمام الرئوي والخثار الوريدي العميق.
وتم تحديد الجرعة ونظام الجرعات بحسب الاستخدام، ومع كون استخدامات الجرعة الواحدة يومياً مرتبطة أيضاً بامتثالٍ عالٍ من جانب المرضى، فقد تم إخضاع Rivaroxaban للتجارب السريرية من المرحلة الثالثة للرجفان الأذيني غير الصمامي كجرعة واحدة يومياً. وكما أظهر اختبار ROCKET AF، فإن جرعة واحدة يومياً من Rivaroxaban فعالة في الوقاية من السكتات الدماغية والانسداد الجهازي مع ملف سلامة مفضّل عند مقارنته مع «مارافاين» وقد اعتمدته السلطات الصحية من كل أرجاء العالم.
وتعمل «باير» باستمرار مع شريكتها «جانسن» على تقييم نسبة الفوائد إلى المخاطر لدواء Rivaroxaban لكل استعمالاته المعتمدة في الأبحاث على أرض الواقع بعد الموافقة على الدواء. ومن خلال الدراسات المتواصلة، تم التشديد على أن Rivaroxaban يعمل كما هو متوقع منه ويقدم نتيجة إيجابية من الفوائد مقارنةً بالمخاطر.

- ما هي فوائد «ريفاروكسبان» مقارنةً بالعلاج التقليدي؟
كما ثبُت في الأبحاث، للعلاج الكثير من الميزات مقارنةً مع العلاج الذي كان متبعًا ولا يزال إلى اليوم. فهو يقلّل من أخطار الجلطة، يؤخذ من طريق الفم مرة واحدة يومياً، ولا يحتاج إلى تحاليل دم دورية لتقييم نسبة السيولة. أما خطر النزف فأقلّ مما هو مترتب عن العلاج التقليدي.

- هل من أشخاص لا يناسبهم هذا العلاج؟
نعم، لذلك لا يُنصح بتناول عقار «ريفاروكسبان» إلا بتوصية من الطبيب المعالج.

- هل من آثار جانبية ولو بسيطة يمكن توقعها؟
إن الآثار الجانبية الأخطر لـ«ريفاروكسبان»، مثل مضادات التخثّر الأخرى، هي احتمال حدوث نزف في بعض الحالات. ولذلك يجب دائماً المتابعة مع طبيب القلب، كي يراجع الحالة بصورة مستمرة ويقيّم فائدة العلاج في منع التجلط، مقابل خطر النزف في حال وجوده.

- هل من أدوية أخرى يجب عدم تناولها في الوقت نفسه؟
تعتبر الأدوية المضادة للتخثر علاجات قوية تُستخدم لمنع أو علاج الأمراض الخطيرة والحالات التي تهدّد الحياة. قبل بدء العلاج باستخدام الأدوية المضادة للتخثر، يجب على الأطباء تقييم الفائدة والمخاطر بعناية لكل مريض على حدة.

صدر عن المنتدى الأوروبي لأمراض القلب 2017 في برشلونة

• تعتبر زيادة كميات الملح في الغذاء أحد الأسباب الرئيسة لارتفاع مستويات ضغط الدم وعامل خطر للإصابة بأمراض القلب كالجلطة.
كما أظهرت إحدى الدراسات الفنلندية التي تم الإعلان عنها في المنتدى والتي تناولت أكثر من 400 شخص ودامت 12 عاماً، أن الإفراط في تناول الملح يضاعف خطر حصول القصور في القلب.
وقد أكد البروفيسور الباحث فيها «بيكا جوسيلاهتي» أن القلب لا يحب الملح، لذلك تساهم زيادة كميات الملح في الغذاء في رفع خطر القصور في القلب بشكل ملحوظ بغض النظر عن مستوى ضغط الدم.
كما أشارت الدراسة إلى أن الأشخاص الذين تناولوا أكثر من 13،7 غرامات من الملح يومياً كانوا أكثر عرضة بنسبة مضاعفة لقصور القلب مقارنةً بالذين تناولوا 6،8 غرامات. وتعتبر الكمية المعتدلة التي يمكن تناولها في اليوم 6،8 غرامات، فيما تنصح منظمة الصحة العالمية حتى بعدم تناول أكثر من 5 غرامات من الملح في اليوم. أما الحاجة الفيزيولوجية للجسم منه فلا تتخطى 2 أو 3 غرامات يومياً.

• تناول الشوكولا المر وزيت الزيتون يساعد على الحد من خطر الإصابة بأمراض القلب، بحسب إحدى الدراسات الإيطالية التي عُرضت في المنتدى. ولطالما عُرف أن النظام الغذائي الصحي يخفّض خطر الإصابة بأمراض القلب، لكن بشكل خاص ثمة مضادات أكسدة موجودة في زيت الزيتون وفي الكاكاو وفي التفاح، بمعدلات مرتفعة تلعب دوراً في الحد من خطر الإصابة بأمراض القلب.
فقد تناولت الدراسة العلاقة ما بين تناول الشوكولا المدعّم بزيت الزيتون وتطور حالة تصلّب الشرايين لدى أشخاص أصحاء هم عرضة للإصابة بأمراض القلب والشرايين، وتبيّن على أثرها ارتفاع ملحوظ في مستويات الكوليسترول الجيد وانخفاض في مستويات ضغط الدم.
وبحسب د. روسيلا دي ستيفانو الاختصاصية في أمراض القلب، أظهرت الدراسة وجود علاقة بين تناول الشوكولا المر يومياً بكميات صغيرة مع مضادات الأكسدة الموجودة في زيت الزيتون والحد من خطر الإصابة بأمراض القلب والشرايين. وتقترح الدراسة إضافة زيت الزيتون إلى الطعام للمساعدة في ترميم الخلايا.

• للمتزوجين المصابين بأمراض في القلب معدلات عيش أكثر من غيرهم: يعتبر الزواج عاملاً حيوياً يؤثر في معدلات العيش بين المرضى الذين أُصيبوا بجرحة قلبية، كما بالنسبة إلى الذين لديهم عوامل خطر تعرّضهم للإصابة.
هذا ما أكدته إحدى الدراسات الإنكليزية في جامعة بيرمينغهام، التي أُعلن عنها في المنتدى والتي تناولت 929552 مريضاً منهم 25287 كانوا قد تعرضوا إلى جرحة قلبية سابقة و168431 كانوا يعانون ارتفاعاً في معدل الضغط و53055 كانوا يعانون ارتفاعاً في معدلات الكوليسترول و68098 كانوا مصابين بالسكري من النوع الثاني وتم تقسيمهم جميعاً الى متزوجين ومتطلقين وأرامل. وقد تبين أن معدل العيش زاد بين المتزوجين بنسبة 14 في المئة أكثر مقارنةً بغير المتزوجين.
كما أظهرت الدراسة أن الزواج بدا عنصر حماية للمرضى الذين لديهم عوامل الخطر الثلاثة الباقية للإصابة بنوبة قلبية، فارتفع معدل العيش بنسبة 16 في المئة أكثر بين المتزوجين الذين يعانون ارتفاعاً في معدل الكوليسترول، وكذلك بالنسبة الى مرضى السكري حيث ارتفع بنسبة 14 في المئة أكثر والذين يعانون ارتفاعاً في ضغط الدم فارتفع لديهم بنسبة 10 في المئة أكثر مقارنةً بغير المتزوجين.
وتعتبر هذه إحدى أكبر الدراسات من نوعها وهي الأولى التي لا تتناول مرضى القلب والشرايين فحسب، بل تطاول أيضاً أولئك الذين يحملون عوامل خطر تسبب نسبة 80 في المئة من النوبات القلبية.
وبحسب البروفيسور والباحث د. بول كارتر، يؤمّن الزواج دعماً عاطفياً وجسدياً للشخص، مما يشّجعه على اعتماد نمط حياة صحي وعلى التقيّد بالعلاجات الموصوفة له، وبالتالي يساعد على السيطرة على عوامل الخطر لديه.

• قلّة النوم تساهم في زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والجلطات: أظهرت هذه الدراسة اليابانية وجود علاقة بين قلّة النوم والإصابة بمشاكل القلب، حيث يبدو أن نسبة الأشخاص الذين يعانون اضطرابات في النوم ترتفع أكثر بين الأشخاص المصابين بمشكلات في القلب.
لذلك تثبت الدراسة أن تراجع معدلات النوم قد يساهم في زيادة احتمال الإصابة بمشكلات في القلب.

• النحول الزائد يزيد خطر حصول وفاة بين الذين يخضعون إلى جراحة القسطرة في القلب: ففيما يعتبر ارتفاع مؤشر كتلة الجسم عامل خطر للإصابة بتصلب الشرايين، أظهرت دراسة أميركية أن الذين يعانون السُمنة يواجهون معدلاً أقل من المضاعفات بعد الخضوع إلى جراحة في القلب، فيما يبدو الذين يعانون نحولاً زائداً أكثر عرضة لها.
وقد تكون ثمة حاجة إلى المزيد من الأبحاث لتناول هؤلاء المرضى بعد هذه الدراسة التي أتت لتنقض النظريات التي تتناول مخاطر السُمنة.